|
Методичні рекомендації по дитячому харчуванню для Європейського регіону ВООЗ з акцентом на республіки колишнього Радянського Союзу.
Введення прикорму
Своєчасне введення правильно підібраних продуктів для
прикорму сприяє зміцненню здоров'я, поліпшенню харчового статусу і
фізичному розвитку грудних дітей та дітей раннього віку в період
прискореного зростання і тому повинно перебувати в центрі уваги системи
охорони здоров'я.
Протягом усього періоду введення прикорму материнське молоко
має залишатися головним видом молока, споживаного немовлям.
Продукти для прикорму слід вводити приблизно у віці 6
місяців. Деяким дітям на грудному вигодовуванні продукти для прикорму можуть знадобитися і раніше, але не раніше 4-місячного
віку.
Не слід давати немодифікованого коров'ячого молока до досягнення
9-місячного віку в якості пиття, але його можна використовувати
малих кількостях при приготуванні їжі для прикорму починаючи з
6-9 місяців. З 9-12 місяців можна поступово вводити коров'яче молоко в
раціон дитячого харчування в якості пиття.
Продукти прикорму з низькою енергетичною щільністю можуть
обмежити споживання енергії, тому середня енергетична
щільність зазвичай повинна бути не нижче 4,2 кДж (1 ккал)/р. Ця
енергетична щільність залежить від частоти прийому їжі і може бути
нижче, якщо їжа приймається частіше. Не слід давати молока з низьким
вмістом жиру приблизно до двох років.
Введення прикорму повинно представляти собою процес введення
продуктів дитячого харчування, все більш різноманітних по своїй консистенції,
смаку, аромату і зовнішнього вигляду, при одночасному продовженні годування
грудьми.
Не слід давати в період введення прикорму сильно солоних
продуктів, і не потрібно протягом цього періоду додавати в їжу сіль.
Що таке введення прикорму?
Введення прикорму - це годування грудних дітей продуктами і
рідинами в доповнення до грудного молока. Їжу для прикорму
можна розділити на наступні категорії:
-
їжа перехідного періоду - це продукти дитячого харчування для прикорму,
спеціально призначені для задоволення специфічних харчових або
фізіологічних потреб немовляти;
-
їжа з сімейного столу, або домашня їжа - це продукти дитячого
харчування для прикорму, які даються дитині раннього віку і які
в
загальних рисах є тими ж продуктами, що й продукти, що споживаються
іншими членами сім'ї.
У період переходу від виключно грудного вигодовування до припинення
годування груддю грудні діти поступово привчаються їсти домашню їжу,
поки вона повністю не замінить грудне молоко. Діти фізично здатні
споживати продукти з сімейного столу віком до 1 року, після чого ці
продукти більше не потрібно модифікувати для задоволення особливих
потреб немовляти.
Вік, у якому вводиться їжа перехідного періоду, що становить
собою особливо уразливий період у розвитку дитини. Раціон харчування
зазнає своє найбільш докорінна зміна - це перехід від
єдиного продукту (грудного молока), де головним джерелом
енергії є жир, до все більш зростаючій різноманітності
продуктів, які потрібні для задоволення харчових потреб.
Цей перехід пов'язаний не тільки з зростаючими і мінливими
потреб в харчових речовинах, але також і з швидким зростанням,
фізіологічним дозріванням і розвитком дитини.
Погане харчування і неправильні принципи і методи годівлі в цей
критичний період можуть збільшити ризик порушень фізичного розвитку
(виснаження і зупинки зростання) і недостатності поживних речовин,
особливо заліза, і можуть мати довготривалі негативні наслідки
для здоров'я і розумового розвитку. Тому до числа найбільш
ефективних з точки зору витрат заходів, які можуть
здійснювати і підтримувати медичні працівники, відносяться
аліментарні втручання і поліпшення принципів і методів годування,
спрямовані на грудних дітей.
Фізіологічний розвиток і дозрівання
Здатність споживати «тверду» їжу вимагає дозрівання нервово-м'язової, травної, ниркової та захисної систем.
Нервово-м'язова координація На терміни введення «тверду» їжу та на здатність грудних дітей
споживати її впливає дозрівання нервово-м'язової координації. Багато
харчові рефлекси, які проявляються на різних стадіях розвитку, або
полегшують або ускладнюють введення різних видів їжі. Наприклад, при
народження грудне вигодовування полегшується завдяки і рефлексу
захоплення грудей, і механізму смоктання і ковтання (1, 2), але введення
твердої їжі може заважати блювотний рефлекс.
До 4 місяців у грудних дітей ще немає нервово-м'язової координації для
того, щоб сформувати харчової грудку, переправити його у ротову частину
глотки і проковтнути. Ще не розвинені управління рухами голови і
опора хребта, і тому грудним дітям важко зберігати положення
для успішного поглинання і проковтування напівтвердої їжі.
Приблизно у 5 місяців діти починають підносити до рота предмети, і
розвиток в цей час "рефлексу жування" дозволяє споживати деякі
тверді продукти незалежно від появи зубів. До віку приблизно 8
місяців більшість дітей можуть сидіти без підтримки, з'являються перші
зуби, і вони володіють достатньою гнучкістю мови, щоб ковтати
більш тверді грудки їжі. Незабаром після цього у грудних дітей
виробляються навички маніпулювання для самостійного годування,
пиття з чашки, тримаючи її двома руками, і вони можуть їсти їжу з
сімейного столу. Дуже важливо заохочувати дітей до того, щоб вони на
відповідних етапах виробляли навички прийому їжі, такі, як
жування і піднесення предметів до рота. Якщо ці навички не будуть
придбані вчасно, пізніше можуть виникнути проблеми поведінки і
годування.
Травлення та всмоктування
У грудних дітей секреція шлункових, кишкових і панкреатичних
травних ферментів не розвинена так, як у дорослих. Тим не менш,
немовля здатний повністю і ефективно перетравлювати і
всмоктувати харчові речовини, що містяться в грудному молоці, а в грудному
молоці містяться ферменти, які сприяють гідролізу жирів,
вуглеводів і білків у кишечнику. Аналогічним чином, в ранньому грудному
віці секреції солей жовчних кислот лише ледь вистачає для
освіти міцели, а ефективність всмоктування жиру нижче, ніж у дітей
більш старшого віку і дорослих.
Цю недостатність може частково компенсувати присутня в
грудному молоці, але відсутня у дитячих поживних сумішах
промислового виробництва ліпаза, яка стимулюється солями жовчної
кислоти. Приблизно до 4 місяців шлункова кислота допомагає шлунковому
пепсину повністю перетравлювати білок.
Хоча панкреатична амілаза починає вносити повноцінний внесок у
перетравлення крохмалю тільки в кінці першого року, більшість
пройшли теплову обробку крохмалів перетравлюються і всмоктуються
майже повністю (4). Навіть в перший місяць життя товста кишка відіграє
життєво важливу роль в остаточному перетравленні тих харчових речовин,
які не повністю всмоктуються в тонкій кишці. Мікрофлора товстої
кишки змінюється з віком і в залежності від того, чи вигодовується
дитина грудьми або штучно. Мікрофлора ферментує неперетравлені
вуглеводи і здатні до зброджування харчові волокна, перетворюючи їх у
жирні кислоти з коротким ланцюгом, які всмоктуються в товстій кишці,
завдяки чому забезпечується максимальна утилізація енергії з
вуглеводів. Цей процес, відомий як «вилучення енергії з товстої
кишки», може давати до 10% засвоєної енергії.
До того часу, коли приблизно у віці 6 місяців у раціон дитини
вводиться їжа адаптована до сімейного столу, травна система
вже досить дозріла для ефективного переварювання крохмалю, білків
і жирів, що містяться в немолочної їжі. Тим не менш, місткість
шлунка у грудних дітей невелика (близько 30 мл/кг маси тіла). Таким
чином, якщо їжа надто об'ємна та має низьку енергетичну
щільність, грудні діти іноді бувають здатні спожити її в
достатній кількості, щоб задовольнити свої потреби в енергії
і харчових речовинах. Тому продукти для прикорму повинні мати
високу щільність енергії і мікронутрієнтів, і давати їх потрібно
малими кількостями й часто.
Ниркова функція Навантаження розчинених речовин на нирки означає сумарну кількість
розчинених речовин, яке повинно бути виведено нирками. В основному
вона включає нетрансформируемые в ході обміну речовин харчові
компоненти, головним чином, електроліти натрій, хлор, калій і фосфор,
які були поглинені понад потреб організму, і кінцеві
продукти обміну речовин, найбільш важливими з яких є азотні
сполуки, що утворилися в результаті травлення та метаболізму
білків.
Потенційна навантаження розчинених речовин на нирки означає
розчинені речовини харчової та ендогенного походження, які
необхідно буде вивести з сечею, якщо вони не будуть використані в
синтезі нової тканини або виведені непочечными шляхами. Вона визначається
як сума чотирьох електролітів (натрію, хлору, калію і фосфору) плюс
розчинені речовини, отримані в результаті білкового обміну, на
частку яких припадає понад 50% потенційної навантаження
розчинених речовин на нирки.
Новонароджена дитина має дуже обмежену пропускну здатність
нирок, щоб справлятися з високим навантаженням розчинених речовин і
одночасно зберігати рідини. Осмолярність материнського молока
відповідає можливостям організму дитини, тому занепокоєння
приводу надмірного навантаження розчинених речовин на нирки стосується
перш за все дітей, які не годуються грудьми, особливо дітей, яких
годують немодифікованим коров'ячим молоком. Особливо це виправдано
занепокоєння в період хвороби. Приблизно до 4 місяців ниркова функція
стає значно більш зрілою, і немовлята здатні краще
зберігати воду і справлятися з більш високими концентраціями
розчинених речовин. Таким чином, рекомендації щодо введення прикорму зазвичай не потребують того, щоб їх змінювали для
приведення у відповідність зі стадією розвитку ниркової системи.
Захисна система
Життєво важливим механізмом захисту є розвиток і підтримка
ефективного бар'єру слизової оболонки кишечнику. У новонародженого
бар'єр слизової оболонки незрілий, внаслідок чого він не захищений від
пошкодження энтеропатогенными мікроорганізмами і чутливий до
дії деяких антигенів, що містяться в їжі. Грудне молоко
містить великий набір факторів, яких немає в дитячих поживних
сумішах промислового виробництва і які стимулюють розвиток
активних захисних механізмів і допомагають підготувати шлунково-кишковий
тракт до поглинання їжі перехідного періоду. До числа неим-
мунологических захисних механізмів, що допомагають захистити поверхню
кишечника від мікроорганізмів, токсинів і антигенів, відносяться
шлункова кислотність, слизова оболонка, кишкові секрети і
перистальтика.
Відносно слабкі захисні механізми травного тракту грудного
дитини в ранньому віці, а також знижена шлункова кислотність
збільшують ризик пошкодження слизової оболонки чужорідної їжею і
мікробіологічними білками, які можуть викликати пряму токсичну
або імунологічно опосередкований пошкодження. Деякі продукти
містить білки, які є потенційними антигенами: це соєвий
білок, клейковина (присутня в деяких зернових продуктах),
білків у коров'ячому молоці, яйці і рибі, які асоціюють з
ентеропатією. Тому представляється розумним уникати введення цих
продуктів до настання 6-місячного віку, особливо коли в
сімейному анамнезі фігурує харчова алергія.
Для чого потрібна їжа для пригодовування?
По мірі того, як дитина росте і стає більш активним, для
повного задоволення його харчових і фізіологічних потреб
одного грудного молока недостатньо. Для компенсації різниці між
кількістю енергії, заліза і інших незамінних поживних речовин,
яке забезпечується за рахунок виключно грудного вигодовування, і
сумарними аліментарними потребами грудного дитини потрібна
адаптована сімейна їжа (їжа перехідного періоду). З віком
ця різниця збільшується і вимагає все більшого внеску іншої їжі,
крім грудного молока, надходження енергії і харчових речовин,
особливо заліза. Їжа для пригодовування також відіграє важливу роль у
розвитку нервово-м'язової координації.
Грудні діти не володіють фізіологічною зрілістю для того, щоб
перейти від виключно грудного вигодовування прямо до їжі з
сімейного столу. Тому для подолання цього розриву між
потребами і можливостями потрібні спеціально адаптовані сімейні
продукти (їжа перехідного періоду), причому потреба в них
зберігається приблизно до 1 року, поки дитина не стане достатньо
зрілим для споживання звичайної домашньої їжі. При введенні їжі
перехідного періоду дитина також стикається з різноманітними
структурами і консистенциями, а це сприяє розвитку життєво
важливих рухових навичок, таких, як жування.
Коли слід вводити прикорм?
Оптимальний вік введення їжі перехідного періоду можна визначити
шляхом порівняння переваг і недоліків різних термінів.
Слід оцінити, якою мірою грудне молоко може забезпечити
достатня кількість енергії і харчових речовин для підтримання росту
і попередження дефіцитів, а також який ризик захворюваності, особливо
інфекційні та алергічні хвороби, від споживання заражених
продуктів харчування і «чужорідних» харчових білків. До інших важливих
міркувань відносяться фізіологічний розвиток і зрілість, різні
показники розвитку, які вказують на готовність немовляти
приймати їжу, і фактори, пов'язані з матір'ю, такі, як харчовий
статус, вплив зменшення смоктання грудей на фертильність матері і її
здатність доглядати за дитиною, а також існуючі принципи і
методи догляду за дітьми раннього віку (глава 9).
Занадто ранній початок введення прикорму має свої небезпеки, тому що:
- грудне молоко може бути витіснене їжею для прикорму, і це
призведе до зменшення вироблення грудного молока, а значить і до ризику
недостатнє споживання дитиною енергії і харчових речовин;
-
грудні діти піддаються впливу хвороботворних мікробів,
присутніх у продуктах харчування та рідинах, які можуть бути
заражені, і тим самим збільшують ризик диспептичних захворювань і,
отже, недостатності харчування;
-
загроза диспептичних захворювань і харчових алергій збільшується
внаслідок незрілості кишечника, і з-за цього зростає ризик
недостатності харчування;
-
до матерям швидше повертається фертильність, так як зниження ссання
грудей зменшує період, протягом якого пригнічується овуляція.
Проблеми виникають також і в тому випадку, коли прикорм вводиться занадто пізно, тому що:
-
недостатнє надходження енергії і харчових речовин від одного грудного
молока може призвести до затримки росту та недостатності харчування;
-
внаслідок нездатності грудного молока задовольняти потреби
дитини можуть розвинутися дефіцит мікронутрієнтів, особливо заліза і
цинку;
-
може бути не забезпечено оптимальне розвиток рухових навичок,
таких, як жування, і позитивне сприйняття дитиною нового смаку і
структури їжі.
Тому вводити прикорм потрібно в свій час, на відповідних етапах розвитку.
Зберігається багато розбіжностей з приводу того, коли саме починати
введення прикорму. І хоча всі згодні, що оптимальний вік
є індивідуальними для кожної конкретної дитини, питання про те,
рекомендувати введення прикорму у віці від 4 до 6
місяців або «приблизно в 6 місяців», залишається відкритим. Слід
пояснити, що «6 місяців» визначається як кінець перших шести місяців
життя дитини, коли йому виповнюється 26 тижнів, а не початок шостого
місяця, тобто 21-22 тижні. Точно так само «4 місяці» відноситься до кінця, а
не до початку четвертого місяця життя.
Існує практично загальну згоду в тому, що не слід починати
введення прикорму до настання віку 4 місяців і
затримувати його до віку старше 6 місяців. В резолюціях Всесвітньої
асамблеї охорони здоров'я 1990 і 1992 рр. рекомендується «4-6 місяців»,
тоді як в резолюції 1994 р. рекомендація говорить «приблизно в 6
місяців». В деяких більш пізніх публікаціях ВООЗ і ЮНІСЕФ
використовуються обидві формулювання. В огляді ВООЗ (Lutter, 6) був зроблений
висновок про те, що наукове обґрунтування рекомендації терміну 4-6 місяців
достатніх документальних підтверджень не має. В опублікованому
нещодавно доповіді ВООЗ/ЮНІСЕФ про введення прикорму в
країнах (7) автори рекомендували годувати доношених дітей виключно
грудьми приблизно до віку 6 місяців.
У
багатьох рекомендаціях у промислово розвинених країнах використовують
період 4-6 місяців. Тим не менш, в опублікованих нещодавно у
Нідерландах офіційних рекомендаціях (8) говориться, що дітям,
знаходяться на грудному вигодовуванні і мають достатні показники
зростання, з аліментарної точки зору не потрібно давати ніякого прикорму до
приблизно 6 місяців. Якщо ж батьки вирішують почати прикорм раніше, це
цілком допустимо за умови, що дитині
виповнилося не менше 4 місяців. Крім того, в заяві Американської
академії педіатрії (9) рекомендується вік «приблизно 6 місяців», і то
саме прийняли різні держави-члени Європейського регіону ВООЗ,
коли адаптували і реалізовували навчальні програми «Комплексне
ведення дитячих хвороб» (IMCI) для медичних працівників (див.
Додаток 3).
Коли
приймається рішення про те, чи слід вказувати в рекомендаціях
термін 4-6 місяців або приблизно 6 місяців, необхідно оцінити, як це
витлумачують батьки або медичні працівники. Медичні працівники
можуть неправильно витлумачити рекомендацію і будуть заохочувати запровадження
прикорму до 4 місяців, просто «на всякий випадок». В результаті
батьки можуть подумати, що їх діти повинні їсти їжу для прикорму до
моменту досягнення 4-місячного віку і тому
почнуть вводити нові смаки їжі до 4 місяців (7). Тому
національним органам слід оцінювати, як інтерпретуються їх
рекомендації батьками та медичними працівниками.
У країнах з перехідною економікою є дані про підвищений ризик
інфекційних захворювань при введенні прикорму до 6 місяців та про
те, що введення прикорму до цього віку не покращує темпів
збільшення маси і довжини тіла дитини (10, 11). Більш того,
виключно грудне вигодовування протягом перших приблизно 6 місяців
дає переваги для здоров'я. В несприятливих умовах навколишнього
середовища, навіть якщо з введенням прикорму трохи збільшиться
надходження енергії, витрата енергії у відповідь на підвищення
захворюваності, пов'язаний з введенням продуктів і рідин крім
грудного молока (що особливо ймовірно в негігієнічних оточуючих
умовах), у підсумку призводить до того, що немає ніякої чистої вигоди з
точки зору балансу енергії. Що стосується живильних речовин, то
потенційні вигоди від введення прикорму будуть, швидше за все,
зведені нанівець втратами у результаті підвищення захворюваності і
зниження біологічної доступності поживних речовин, що містяться в
грудному молоці, коли одночасно з грудним молоком даються
додаткові продукти харчування. В умовах коли викликає
заклопотаність дефіцит поживних речовин у грудних дітей до 6 місяців,
більш діючим і менш ризикованим шляхом запобігання
недостатність поживних речовин у матері і у дитини може стати
поліпшення харчування матері. Оптимальне харчування матері під час
вагітності та годування груддю не тільки гарантує високу якість
молока для дитини, але і підвищує здатність до максимального рівня
матері доглядати за своєю дитиною.
Для Європейського регіону ВООЗ рекомендація полягає в тому, що грудні
діти повинні перебувати на виключно грудному вигодовуванні починаючи з
народження приблизно до 6 місяців і не менше, ніж протягом перших 4
місяців життя. Деяким дітям може знадобитися прикорм
раніше 6 місяців, але вводити його до 4 місяців не слід. На
необхідність введення прикорму до 6 місяців вказує те, що
дитина в відсутність явної хвороби недостатньо додає у вазі (що
визначається на підставі двох-трьох оцінок поспіль) (див. главу 10) або
виглядає голодним після необмеженого годування груддю. Слід
звертати увагу на використання правильних нормативних карт
показників фізичного розвитку, беручи до уваги те, що діти,
вскармливаемые грудьми, мають не такі темпи фізичного розвитку, як
ті діти, на яких засновані нормативні величини Національного центру
медичної статистики США (12). Тим не менш, починаючи вводити прикорм до 6 місяців, потрібно враховувати й інші фактори, такі,
як маса тіла і внутрішньоутробний вік при народженні, клінічне
стан і загальний статус фізичного розвитку і харчовий статус дитини.
У результаті дослідження, проведеного в Гондурасі (13), було
встановлено, що годування дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні,
з масою тіла при народженні від 1500 до 2500 г безкоштовними
високоякісними продуктами для прикорму починаючи з
4-місячного віку не давало ніяких переваг для фізичної
розвитку. Ці результати підтверджують правильність рекомендації годувати
дітей виключно груддю протягом приблизно 6 місяців навіть для
маловагих дітей.
Склад продуктів для прикорму
У розділі 3 були дані оцінки середніх величин енергії, які потрібно
отримати від продуктів прикорму в різному віці. Було
розглянуто вплив різних рівнів споживання грудного молока і різних
величин енергетичної щільності продуктів для прикорму на
частоту прийому їжі, яка потрібна для задоволення потреб
в енергії, з урахуванням обмежень в обсязі їжі, що диктуються місткістю
шлунка. У наступному розділі ці питання піднімаються знову і
розглядаються більш докладно. Аналізуються фізичні властивості
крохмалю з точки зору густоти основної їжі, даваемой в якості прикорму. На цій підставі пропонуються можливі зміни в
приготуванні основної їжі, що повинно допомогти отримати таку їжу,
яка не буде ні надто густий для споживання немовлям, ні
такою рідкою, що у неї буде знижена щільність енергії і поживних
речовин. Далі розглядаються способи поліпшення щільності поживних
речовин в основний їжі за рахунок додавання інших продуктів для прикорму, а також інші фактори, що впливають на кількість
споживаної їжі (такі, як смак і аромат) і на кількість кожного
фактично засвоюваного поживної речовини (біологічна
доступність і харчова щільність).
Енергетична щільність і в'язкість
Основними факторами, що впливають на те, якою мірою немовля
може задовольнити свої потреби в енергії і поживних речовинах,
є консистенція і енергетична щільність (кількість енергії на
одиницю обсягу) їжі для прикорму та частота годування. Головним
джерелом енергії часто є крохмаль, а при нагріванні з водою
крохмальні зерна клейстеризуются і утворюють об'ємну, густу
(в'язку) кашу. З-за цих фізичних властивостей грудним дітям важко
проковтнути і перетравити таку кашу. Крім того, низька калорійність і
харчова щільність означає, що для задоволення потреб
немовляти йому потрібно з'їсти великі обсяги їжі. Зазвичай це
неможливо із-за обмеженої місткості шлунку немовляти і
обмеженого числа прийомів їжі в день. Розведення густої каші для
того, щоб її було легше проковтнути, ще більше знижує її
енергетичну щільність. Традиційно їжа для пригодовування має
низьку енергетичну щільність і низький вміст білків, і хоча її
рідка консистенція полегшує її споживання, обсяги, необхідні для
задоволення потреби дитини в енергії та харчових речовинах, часто
перевищують максимальний обсяг, який може проковтнути немовля.
Додавання невеликої кількості рослинного масла може зробити їжу
м'якше і легше для споживання навіть в холодному вигляді. Однак додавання
великої кількості цукру або свинячого жиру хоча і підвищить
енергетичну щільність, але збільшить в'язкість (густоту) і тому
зробить їжу занадто важкою для споживання у великих кількостях.
Таким чином, їжа для пригодовування повинна бути багатою енергією,
білками і мікронутрієнтів і мати консистенцію, яка дозволяє
легко споживати її. У деяких країнах світу, що розвивається цю
проблему вирішують шляхом додавання в густу кашу борошна, багатою амилазой,
що зменшує в'язкість каші, не знижуючи вмісту в ній енергії та
харчових речовин (14). Багату амилазой борошно отримують шляхом пророщування
зерен хлібних злаків, що веде до активації ферментів амілази, які
потім розщеплюють крохмаль на цукор (мальтозу, мальтодекстрини і
глюкозу).
Коли крохмаль розщеплюється, він втрачає свою здатність
вбирати воду і розбухати, і тому каша з багатою амилазой борошна з
пророслих зерен має високу енергетичну щільність, зберігаючи
напіврідку консистенцію, але підвищену осмолярність. Приготування
таких сортів борошна вимагає часу і стомлюючого праці, але їх можна
готувати у великих кількостях і додавати потроху для
розрідження каші по мірі необхідності (15). Їх можна також проводити
у промислових масштабах при низьких витратах.
Крахмалсодержащие продукти харчування можна поліпшити шляхом
змішування з іншими продуктами, але при цьому надзвичайно важливо знати
дію таких змін не тільки на в'язкість їжі, але і на щільність
білків і поживних мікроелементів у їжі. Наприклад, хоча додавання
тваринних жирів, олії або маргарину підвищує
енергетичну щільність, воно негативно впливає на щільність білків і
мікронутрієнтів. Тому крахмалсодержащие продукти необхідно
збагачувати такими продуктами, які підвищують вміст в них енергії,
білків і мікроелементів. Цього можна досягти додаванням
молока (грудного молока, дитячих поживних сумішей промислового
виробництва або невеликих кількостей коров'ячого молока або кисломолочних
продуктів), що покращує якість білків і підвищує щільність основних
поживних речовин.
Харчова щільність і біологічна доступність
Кількість доступних для забезпечення фізичного і психічного
розвитку немовляти поживних речовин залежить як від їх
кількості у грудному молоці та їжі перехідного періоду, так і від їх
біологічної доступності. Біологічна доступність визначається як
всмоктування поживних речовин і їх наявність для використання в
метою обміну речовин, тоді як щільність поживних речовин - це
кількість того чи іншого харчового речовини на одиницю енергії,
наприклад, 100 кДж, або на одиницю ваги, наприклад, 100 р.
Між продуктами тваринного і рослинного походження існують
великі відмінності в щільності поживних речовин і біологічної
доступності поживних мікроелементів. Продукти тваринного
походження на одиницю енергії зазвичай містять більше деяких
харчових речовин, таких як вітаміни А, D і Е, рибофлавін, вітамін В12,
кальцій і цинк. Вміст заліза в деяких продуктах тваринного
походження (таких, як печінка, м'ясо, риба і птиця) високо, тоді як
в інших продуктах (молоко і молочні продукти) низько. Навпаки,
щільність тіаміну, вітаміну В6, фолієвої кислоти і вітаміну С зазвичай
вище в рослинних продуктах, а деякі з них, такі як бобові і
кукурудза, містять значні кількості заліза. В цілому ж
біологічна доступність мінералів, що містяться в рослинних
продукти, гірше в порівнянні з мінералами, що містяться в продуктах
тваринного походження.
До числа поживних мікроелементів, що володіють низькою біологічною
доступністю в рослинних продуктах, належать залізо, цинк, кальцій
і бета-каротин в листових і деяких інших овочах. Крім того,
всмоктування бета-каротину, вітаміну А та інших жиророзчинних вітамінів
може, коли в раціоні харчування мало жирів.
Раціони харчування з високою біологічною доступністю поживних
речовин різноманітні і містять великі кількості бобів і продуктів,
багатих вітаміном С, з невеликими кількостями м'яса, риби та птиці.
Раціони ж з низькою біологічною доступністю поживних речовин
складаються головним чином з зернопродуктів, бобових і коренеплодів, з
мізерно малими кількостями м'яса, риби або продуктів, багатих
вітамін С.
Різноманітність, смак і аромат
Для того щоб забезпечити задоволення зростаючих потреб дітей у
енергії і поживних речовинах, їм потрібно пропонувати широкий
асортимент продуктів з високою харчовою цінністю. Крім цього, цілком
можливо, що, коли дітям пропонується більш різноманітний раціон
харчування, це покращує їх апетит. Хоча структура споживання їжі з
кожним прийомом змінюється, діти регулюють своє споживання енергії при
наступних прийомах їжі таким чином, що сумарне добове
споживання енергії зазвичай залишається відносно постійним. Тим не
менше, величина споживання енергії в різні дні також може кілька
змінюватися. Незважаючи на те, що у дітей є свої переваги, діти,
коли їм дають різні продукти, зазвичай вибирають деякий набір,
включає і їх улюблені продукти, і в підсумку отримують повний аліментарно
раціон.
На споживання дитиною їжі перехідного періоду може впливати цілий ряд
органолептичних властивостей, таких, як смак, аромат, зовнішній вигляд і
структура. Смакові сосочки мови сприймають чотири первинних
смакові якості: солодке, гірке, солоне і кисле. Чутливість
до смаку допомагає захиститися від з'їдання шкідливих речовин, а також може
допомогти в регулюванні величини споживання їжі дитиною.
Хоча дітям не потрібно вчитися любити солодку або солону їжу, існують
досить переконливі підтвердження того, що на уподобання дітей
стосовно більшості інших харчових продуктів великий вплив
надають пізнання і досвід (16). Єдиним вродженим перевагою у
людей є перевагу до солодкого смаку, і навіть новонароджені діти
жадібно поїдають солодкі речовини. Це може стати проблемою, так як у
дітей виробляється перевагу по відношенню до частоти впливу
того або іншого смаку. Відмова від усіх інших продуктів, крім солодких,
обмежить різноманітність споживаної дитиною їжі та поживних речовин.
Порівняно з одноманітним раціоном харчування, діти з'їдають більше,
коли вони отримують різноманітну їжу. Важливо, щоб діти, для яких
спочатку знайомі всі продукти, мали доступ до неодноразовий
новим продуктам в період введення прикорму, щоб у них
виробилася здорова система позитивного сприйняття їжі. Було
висловлено припущення, що потрібно спробувати їжу як мінімум 8-10
разів, а явне підвищення позитивного сприйняття їжі відбувається після
12-15 разів (17). Таким чином, батьків треба заспокоювати і говорити,
що відмова прийняти їжу - явище нормальне. Продукти потрібно пропонувати
багато разів, так як ті продукти, від яких дитина спочатку
відмовляється, пізніше нерідко приймаються. Якщо тлумачити
початковий відмова дитини як незмінний, цей продукт, ймовірно,
більше не буде пропонуватися дитині, і можливість мати доступ до
новим продуктам і смаковими відчуттями буде втрачена.
Процес введення прикорму залежить від того, чи навчився дитина
отримувати задоволення від нової їжі. Діти, що перебувають на грудному
вигодовуванні, можуть швидше позитивно сприйняти тверду їжу, ніж
діти, вскармливаемые дитячими поживними сумішами промислового
виробництва, оскільки перші звикли до різних відтінків смаку і
запаху, що передаються з материнським молоком (18)
Яку їжу краще готувати для грудних дітей?
Вибір продуктів, що використовуються для прикорму, у різних категорій
населення значно різниться внаслідок різних традицій і різної
ступеня доступності. У наступному розділі розглядається використання
різних продуктів харчування для прикорму. У новій доповіді ВООЗ
(19) пропонується зручний спосіб підрахунку вкладу різних продуктів в
заповнення тієї брак енергії і поживних речовин, яка
утворюється в період, коли грудне молоко більше не задовольняє
зростаючих потреб немовляти.
Продукти рослинного походження
Крім харчових речовин, продукти харчування містять комбінації інших
речовин, більшість яких удосталь присутній в рослинах. Ні
один окремо взятий продукт не може забезпечити організм усіма
харчовими речовинами (за винятком грудного молока для грудних дітей
перших місяців життя). Наприклад, картопля забезпечує вітаміном С, але
не забезпечує залізом, в той час як хліб і суха квасоля
забезпечують залізом, але не вітаміном С. Тому для попередження
захворювань та сприяння зростанню здоровий раціон харчування повинен
містити різноманітні продукти.
Рослинна їжа містить біологічно активні компоненти, або
метаболіти, які століттями використовувалися в традиційних зілля та
ліки з трав. Виділення, виявлення і кількісне визначення
цих рослинних метаболітів пов'язано з їх потенційно захисною роллю,
і інтерес до їх виявлення виник завдяки епідеміологічним даними,
згідно з якими деякі з них оберігають від розвитку раку і
серцево-судинних захворювань у дорослих.
Не виключено також, що такі компоненти надають благотворну
дія на дітей раннього віку, хоча наукових підтверджень цьому
недостатньо. Багато що містяться в рослинах метаболіти не є
харчовими речовинами в традиційному розумінні і іноді називаються
«нехарчовими речовинами». Сюди входять такі речовини, як харчові
волокна і споріднені їм речовини, фітостероли, лігнани, флавоноїди,
глюкозинолати, феноли, терпени і з'єднання з рослин сімейства
цибулевих.
Для того щоб забезпечити споживання всіх цих речовин з захисними
властивостями, важливо є як можна більш різноманітну рослинну їжу.
Немає ніякої необхідності в тому, щоб приймати вітамінні добавки або
рослинні екстракти в якості заміни або доповнення до споживання
доброякісної здорової їжі, і за медичними підстав зазвичай це
не рекомендується.
Зернові продукти
Зернові продукти складають основну їжу практично всіх категорій
населення. Значний внесок у раціон харчування в Європейському регіоні
ВООЗ вносять такі продукти, як пшениця, гречка, ячмінь, жито, овес і
рис. В цілому 65-75% загальної ваги зернових продуктів становлять вуглеводи,
6-12% білки і 1-5% жири. Більша частина вуглеводів присутня у вигляді
крохмалю, але зернові продукти також є найважливішим джерелом
харчових волокон і містять деяку кількість простих цукрів.
Більшість зернових продуктів в сирому вигляді містять повільно
перетравлюваних крохмаль, який при термічній обробці перетворюється
у швидко перетравлюваних. Частково розмелені зерна і насіння містять
крохмаль, стійкий до перетравлювання.
Зернові продукти також є джерелом поживних мікроелементів.
Поживні мікроелементи зосереджені в зовнішніх шарах висівок
злакової культури, де містяться також фітати, які можуть надавати
негативне дію на всмоктування декількох мікронутрієнтів. Таким
чином, типи борошна високого виходу, такі, як обойне борошно, які містять
більше зовнішніх шарів зерна, багатшими поживними мікроелементами, але
містять більший відсоток фітатов. І навпаки, білі сорти борошна
більш тонкого помелу, містять менше зерна в його початковій формі,
містять менше фітатов, але і менше поживних мікроелементів.
Картопля
Картопля являє собою коренеплід і є однією з найважливіших
складових раціону харчування у багатьох європейських країнах. Картопля
багатий крохмалем, і завдяки тому, що його можна зберігати в простих
умовах протягом досить довгого часу, він разом із зерновими
продуктами являє собою основне джерело надходження харчової
енергії протягом всього року. У картоплі міститься порівняно мало
білків, хоча біологічна цінність картопляних білків дуже висока.
Картопля містить значні кількості вітаміну С, а також є
хорошим джерелом тіаміну. Вміст вітаміну С в картоплі змінюється
в залежності від тривалості зберігання: через три місяці залишається
приблизно дві третини аскорбінової кислоти, а через 6-7 місяців - близько
однієї третини.
Свіжоприготований картопля швидко і легко перетравлюється. Однак
якщо після приготування він остигає, що міститься в ньому крохмаль може
піддатися ретроградації і утворити так званий «стійкий
крохмаль», який не перетравлюється в тонкій кишці, хоча і піддається
ферментації в товстій кишці.
Овочі та фрукти
Овочі та фрукти є джерелом вітамінів, мінералів, крохмалю і
харчових волокон, а також інших нехарчових речовин, таких, як
антиоксиданти і фітостероли (див. вище). Вони виконують важливу захисну
функцію, допомагаючи попередити недостатність поживних
мікроелементів, і зазвичай мають низький вміст жирів.
Овочі і фрукти вносять найбільший внесок в споживання вітаміну
С. Вживання овочів і фруктів, що містять вітамін С (наприклад,
капусти, броколі, цитрусових фруктів і соків з них), разом з
продуктами, багатими залізом, такими, як квасоля, сочевиця, цільні
зернові продукти, покращує всмоктування негемного заліза з рослинної
їжі (див. главу 6). До інших поживних мікроелементів, що містяться в
овочах і фруктах, відносяться вітаміни групи В, у тому числі вітамін В6.
Темно-зелені листові і помаранчеві фрукти і овочі багаті каротиноїдами,
які перетворюються в вітамін А; крім того, темно-зелені листові
овочі багаті фолатом, у них в значних кількостях присутні
калій і магній.
Овочі та фрукти містять різні вітаміни, мінерали, нехарчові речовини
(такі, як антиоксиданти) і харчові волокна, і тому для того, щоб
виконати рекомендації відносно добового споживання харчових
речовин, представляється доцільним вибирати цілий набір овочів і
фруктів. Користь для здоров'я, яку дають овочі і фрукти, певною
мірою можуть визначати нехарчові речовини. Це є однією з причин
того, чому вітаміни і мінерали краще всього отримувати з овочів і
фруктів, а не з таблеток і добавок: тим самим забезпечується
споживання та інших незамінних (може бути, поки ще не відкритих)
харчових компонентів.
Наявність свіжих овочів і фруктів коливається в залежності від часу
року і регіону, хоча свіжоморожені, сушені й консервовані овочі та
фрукти можна їсти цілий рік. По можливості слід вибирати
продукцію місцевого виробництва. Якщо овочі та фрукти або консервуються
якщо вживаються перероблені продукти, у них повинно міститися
саме мінімальну кількість доданих жирів, олії,
цукру і солі.
Багато зелені листові овочі перед вживанням піддаються
термообробці. Варіння у воді може привести до вилуговування і
термічним втрат вітаміну С, особливо коли овочі вживаються не
відразу. Втрати вітаміну скорочуються, якщо використовувати лише мінімальне
кількість води або кип'ятити овочі дуже недовго.
Бобові
Бобові культури і, зокрема, насіннєві бобові (соя, горох,
квасоля і сочевиця) володіють великою харчовою цінністю, особливо коли
недостатньо продуктів тваринного походження. В зрілому вигляді в них
міститься мало води, вони добре зберігаються і в багатьох раціонах харчування
є важливим джерелом харчових речовин, якщо їх їдять разом з
зерновими продуктами. Насіннєві бобові багаті складними вуглеводами, як
крохмалем, так і харчовими волокнами, і також є джерелом
значних кількостей вітамінів і мінералів.
Однак у деяких бобових міститься цілий ряд токсичних компонентів,
у тому числі лектинів, які діють як гемаглютиніни та інгібітори
трипсину. В зрілому вигляді ряд насіння (таких, як квасоля звичайна)
містять токсичні концентрації цих компонентів, і тому дуже важливо
правильно готувати ці продукти, ретельно вимочувати і варити їх,
щоб уникнути будь-яких токсичних ефектів.
Продукти тваринного походження
Продукти тваринного походження являють собою багате джерело
білків, вітаміну А і легко засвоюваних заліза та фолатів. М'ясо і риба
є найкращими джерелами цинку, тоді як молочні продукти
багаті кальцієм. М'ясо, риба і морепродукти сприяють всмоктуванню
негемного заліза, і, крім того, м'ясо (особливо печінка та інші
субпродукти) є джерелом добре всмоктування заліза гемного
(глава 6). Епідеміологічні дослідження показали, що споживання
м'яса асоціюється з меншою поширеністю залізодефіциту. Однак
продукти тваринного походження часто коштують дорого, до того ж
споживання зайвих білків неекономічно і неэф - фективно, так як
зайві білки розщеплюються на енергію і відкладаються у вигляді жиру, якщо
ця енергія не затребуються для негайного витрачання. Якщо ж це
енергія, яка потрібна негайно, набагато ефективніше отримувати її з
продуктів з високою енергетичною щільністю, багатих живильними
мікроелементами, а не з білків.
М'ясо
Харчові речовини присутні в жирних і нежирних тканинах м'яса в різних
концентраціях, причому в нежирної тканини концентрації вище. Тому
енергетична цінність і концентрація практично всіх харчових речовин
визначається співвідношенням жирної і нежирної тканин. У країнах Західної
Європи населенню в цілому сьогодні рекомендується зменшувати споживання
насичених жирів, і в даний час попитом користуються більш худі
м'ясні туші. Навпаки, в центральній і східній частинах Регіону
вміст жиру в більшості сортів м'яса і м'ясних продуктів
як і раніше, дуже високо. Однак печінка має природно низька
вміст жиру і володіє тим додатковою перевагою, що її
легко готувати і розминати і вона при цьому не стає волокнистою,
тому її легше є грудним дітям та дітям раннього віку. Більш
того, печінка заслуговує особливої згадки як один з кращих
продуктів перехідного періоду, оскільки вона є прекрасним
джерелом більшості білків і незамінних поживних мікроелементів.
Нежирне м'ясо містить значні кількості білків високої
біологічної цінності, воно є також важливим джерелом мінералів
з високою біологічною доступністю, таких, як залізо і цинк. Дітям
раннього віку може бути важко їсти м'ясо з-за того, що воно
волокниста, тому використовується для прикорму м'ясо
(переважно нежирний) має бути пропущене через м'ясорубку,
порублено або размято в пюре.
Деякі види м'яса дорогі, але деякі (такі, як печінка) стоять
недорого, а для грудних дітей і дітей раннього віку харчову користь
можуть мати зовсім невеликі кількості м'яса. Трохи м'яса,
доданого до раціону харчування, який в іншому залишається
вегетаріанським, позитивно впливає на збільшення довжини тіла (20, 21)
завдяки більш високої біологічної цінності білків, або
завдяки тому, що воно є джерелом мінералів.
Риба і морепродукти
Риба є важливим джерелом повноцінних білків, забезпечуючи ті ж
їх кількості, що і нежирне м'ясо на одиницю ваги продукту. Більш
того, всяка риба, як прісноводна, так і морська, а також молюски
є багатими джерелами незамінних амінокислот. Цьому виду білка
супроводжують дуже малі кількості жиру в білій рибі і молюсках, тоді
як жир в інших видах риб (таких, як лосось, тунець, сардини, оселедець і
скумбрія) містить великий відсоток поліненасичених жирних кислот з
довгим ланцюгом типу n-3, які важливі для розвитку нервової системи.
Риба являє собою цінне джерело заліза і цинку, які
присутні в дещо менших концентраціях, ніж у м'ясі, за
винятком молюсків, які зазвичай накопичують мікроелементи.
Наприклад, устриці є одним з найбагатших джерел цинку.
Морська риба також являє собою один з основних джерел йоду,
який накопичується в ній з морської навколишнього середовища. Однак при
це потрібно проявляти обережність, оскільки існує ризик з'їсти рибу,
спійману в забруднених водах (див. розділ 12).
Яйце
Яйце цілого ряду домашніх птахів, включаючи куряче, качине і гусине,
займає важливе місце в раціоні харчування на всій території Європейського
регіону. Яйце являє собою універсальну їжу, що володіє високою
біологічною цінністю. Яєчні білки містять амінокислоти,
незамінні для фізичного і психічного розвитку, а що містяться в
яйці ліпіди багаті фосфоліпідами з високим відношенням поліненасичених
до насичених жирних кислот. Яйце можна виробляти з високою
ефективністю при порівняно низьких витратах, і воно є цінним
засобом покращення споживання тваринних білків. Яєчні білки
асоціюються з алергічними реакціями, і тому їх не слід
вводити до 6 місяців. Яйце є потенційною причиною отруєння
сальмонелою (див. розділ 12), тому його потрібно піддавати ретельній
термообробці.
Нерідко яйце вважають хорошим джерелом заліза, тому його вводять рано
в їжу для прикорму. Але, хоча вміст заліза в яйці
відносно висока, це залізо хімічно пов'язане з фосфопротеинами і
альбуміном, внаслідок чого його біологічна доступність не дуже
висока.
Молоко і інші молочні продукти
Завдяки своєму харчовим складом, свіже коров'яче молоко є
джерелом багатьох харчових речовин для зростаючого дитини, однак його не
слід вводити раніше, ніж дитині виповниться 9 місяців (глава 6),
тому що:
-
воно може витіснити споживання грудного молока;
-
в ньому низький вміст заліза;
-
воно може викликати шлунково-кишкова кровотеча, особливо у віці до 6 місяців
-
у ньому високий вміст білків та натрію - в 3-4 рази вище, ніж у грудному молоці.
Для того щоб забезпечити мікробіологічну безпеку молока
тварин, важливо перед вживанням або пастеризувати його, або
закип'ятити (глава 12). Коров'яче молоко, з якого жир був видалений
частково (полуснятое молоко з жирністю 1,5-2%) або повністю
(зняте молоко з жирністю менше 0,5%), володіє значно
меншим вмістом енергії і жиророзчинних вітамінів, ніж цільне
коров'яче молоко. Аналогічним чином, сухе молоко, зроблене з
зневодненого, знятого молока, має низький вміст енергії. Крім
того, як і дитячі поживні суміші промислового виробництва, сухе
молоко може виявитися зараженою, якщо його розводять брудною водою.
Тому надзвичайно важливо готувати молоко у гігієнічних умовах при
суворому дотриманні інструкцій, щоб розведене сухе молоко не було
ні занадто концентрованим, ні занадто розбавленим.
Непереносимість лактози (внаслідок припинення виведення кишкової
лактази у дітей в деяких категоріях несільського населення)
Європейському регіоні зустрічається рідко і не являє собою
протипоказання до використання коров'ячого молока або молока інших
ссавців у період введення прикорму.
Вік, в якому можна вводити коров'яче молоко
Деякі матері можуть бути не в змозі забезпечити достатнє
кількість грудного молока у пізньому грудному віці для
задоволення потреб своєї дитини. Це може статися за
різних причин, в тому числі з-за необхідності або бажання повернутися
на роботу. У деяких країнах рекомендується виключати коров'яче молоко
з раціону харчування немовляти у віці до 12 місяців. До 12
місяців рекомендується давати дитині тільки грудне молоко або дитячу
живильну суміш промислового виробництва, в основному за
переліченим вище причин. В інших країнах рекомендується вводити
коров'яче молоко поступово, починаючи з 9 або 10 місяців. Немає ніякого
шкоди у годуванні дитини грудним молоком або молочною сумішшю
аж до досягнення 12-місячного віку, якщо даються достатні
кількості і якщо досить вміст заліза в їжі для прикорму.
Однак у багатьох країнах Регіону дитячі поживні суміші
промислового виробництва набагато дорожче, ніж коров'яче молоко, тому
давати дитячу поживну суміш до 12-місячного віку може
виявитися неможливим з економічних причин. Виходячи їх цих
аргументів, представляється розумним давати такі рекомендації
щодо оптимальних строків введення коров'ячого молока.
Немодифіковане коров'яче молоко не повинно використовуватися в якості
пиття, а молочні продукти не повинні даватися у великих кількостях до
9 місяців. Їх, однак, можна використовувати в малих кількостях для
приготування їжі для прикорму з 6 місяців. У період з
9 до 12 місяців у раціон харчування дитини грудного віку можна поступово
вводити коров'яче молоко і інші молочні продукти в якості пиття,
бажано в доповнення до грудного молока, якщо споживання грудного
молока недостатньо або якщо сім'я хоче припинити використовувати
дитячу поживну суміш.
Кількість коров'ячого молока
Рекомендується продовжувати годування грудьми протягом першого року життя,
а якщо можна, то і другого року. Якщо об'єм грудного молока як і раніше
великий (більше 500 мл на день), немає ніяких причин для введення інших
видів молока. Тим не менш, багато жінок в Регіоні припиняють годувати
груддю до того, як дитині виповниться 1 рік, а якщо вони і продовжують
годувати груддю в період з 9 до 12 місяців, середнє споживання молока
невелика. Якщо сумарне споживання молока дуже мало або дорівнює нулю,
виникає загроза недостатності декількох харчових речовин і не
виключена проблема якості білків, якщо немає інших джерел тварин
білків. У пізньому грудному віці (приблизно з 9 місяців) надмірне
споживання коров'ячого молока може обмежити різноманітність раціону
харчування, що дуже важливо з точки зору залучення дитини до нових
смакових відчуттів і структурам харчових продуктів, сприяючих
розвитку навичок прийому їжі.
Крім того, оскільки в коров'ячому молоці низький вміст і
біологічна доступність заліза, споживання у великих кількостях
привертає дитину до недостатності заліза.
Наприклад, якщо 12-місячна дитина споживає один літр коров'ячого
молока або еквівалентну кількість в молочних продуктах, це
забезпечує дві третини його потреб в енергії, і залишається дуже
мало місця для різноманітного здорового раціону харчування.
Молоко зі зниженим вмістом жиру
У багатьох країнах в якості елемента здорового харчування дорослих
рекомендується молоко зі зниженим вмістом жиру. Воно, однак, не
рекомендується у віці до 1 року, а в деяких країнах і до 2-3 років.
Наприклад, у Сполученому Королівстві полуснятое молоко зазвичай не
рекомендується до 2 - річного віку, а повністю зняте молоко не
рекомендується дітям до 5 років (17). Не поспішати з введенням молока з
пониженим вмістом жиру рекомендується не тільки тому, що в цьому
молоко низька енергетична щільність, але також і тому, що
значно більш високий відсоток міститься в ньому енергії припадає
на частку білка. Наприклад, у знятому молоці на частку білка припадає 35%
енергії, а в незбираному молоці - 20%, тоді як у грудному молоці всього
лише 5%. Якщо значний відсоток споживаної енергії буде надходити
за рахунок молока з пониженим вмістом жиру, це збільшить споживання
білка до таких рівнів, які можуть бути шкідливі. З іншого боку,
молоко зі зниженим вмістом жиру не буде шкідливим, якщо давати його
у малих та помірних кількостях і додавати в раціон харчування
додаткове кількість жирів.
Таким чином, представляється розумним не вводити молоко зі зниженим
вмістом жирів до настання віку приблизно 2 років. Цих же загальних
принципів слід дотримуватися при введенні в раціон харчування грудного
дитини та інших видів молока, таких, як козяче, овече, верблюже і
кобиляче молоко. Слід робити поправку на різні навантаження по
розчиненим речовин і різні вмісту вітамінів і мінералів в
різних видах молока, і у всіх випадках вкрай важливо гарантувати їх
мікробіологічну безпеку.
Кисломолочні продукти
Рідке молоко має короткий термін зберігання. Продовжити термін зберігання
молока і тим самим забезпечити можливість зберігання і транспортування
молока та молочних продуктів дозволяє ферментація. Більшість
кисломолочних продуктів є продуктами ферментації під дією
молочнокислих бактерій, яка веде до вироблення з лактози молочної та
жирних кислот з коротким ланцюгом, а отже, до падіння рН, яке
гальмує ріст багатьох хвороботворних мікроорганізмів. Кисломолочні
продукти в харчовому відношенні аналогічні неферментированному молока, за
винятком того, що деяка частина лактоза розщеплюється на глюкозу,
галактозу і продукти, описані вище. Ці молочнокислі продукти
являють собою прекрасний джерело таких поживних речовин, як
кальцій, білки, фосфор і рибофлавін.
Традиційно кисломолочним продуктам приписується цілий ряд корисних
для здоров'я властивостей, і вони використовуються для попередження широкого
кола захворювань, таких, як атеросклероз, алергії,
шлунково-кишкові захворювання, рак (22). І хоча емпіричні
результати ще належить підкріпити дослідженнями в контрольованих
умовах, початкові результати вивчення антибактеріальних,
імунологічних, протипухлинних та гипохолестеринемических ефектів
споживання молочнокислих продуктів вказують на потенційну користь.
З'являється все більше даних про те, що у дітей раннього віку
певні штами молочнокислих бактерій роблять благотворний
дія проти виникнення і продовження гострого проносу (23).
Потенційні сприятливі для здоров'я ефекти, звані також
пробіотичними ефектами, пояснюються або великою кількістю живих
бактерій, присутніх в продукті, або жирними кислотами з короткою
ланцюгом або іншими речовинами, які утворюються під час ферментації.
Вважається, що кисломолочні продукти прискорюють всмоктування негемного
заліза завдяки зниженому рН. Двома найбільш поширеними і
доступними в Регіоні кисломолочними продуктами, що містять пробіотики,
є йогурт і кефір.
Йогурт отримують ферментацією молока (зазвичай коров'ячого) під дією
Lactobacillus bulgaricus і Streptococcus thermophilus в заданому
тимчасове і температурному режимі.
Кефір - це кисле молоко з характерним шипучим кислуватим смаком,
вперше з'явилося на Кавказі. На його частку в даний час
припадає 70% загальної кількості кисломолочних продуктів, що споживаються
у країнах колишнього Радянського Союзу (24). Кефір одержують додаванням у
молоко кефірних зерен (маленьких скупчень мікроорганізмів, які
утримуються разом в полісахаридної матриці) або материнських заквасок,
приготовлених з зерен, які і викликають бродіння молока.
Сир також є кисломолочним продуктом, в якому нестійка
рідина перетворюється в концентрований продукт харчування, здатний до
зберігання. Тверді сири приблизно на одну третину складаються з білків, на
одну третину з жиру і на одну третину-з води і також представляють собою
багате джерело кальцію, натрію і вітаміну А, і в меншій мірі
вітамінів групи В. М'які сири, такі, як сир, містять більше
води, ніж тверді, і тому у них нижче щільність харчових речовин і
енергії. Приблизно 6-9 місяців в їжу для <прикорму>
вводити в малих кількостях сир, нарізаний кубиками або пластинками,
однак споживання м'якого сиру, намазываемых на хліб паст з сиру до 9
місяців слід обмежувати.
Фруктові соки
У цій публікації під фруктовим соком розуміється сік,
приготовлений шляхом видавлювання з фруктів. Іноді термін «фруктовий
сік» або «фруктовий напій" використовується для позначення напою,
зробленого змішуванням варення або компоту з водою. У таких напоях
зазвичай міститься тільки вода і цукор і вкрай мала кількість
вітаміну С, і тому вони не мають ніяких корисних властивостей
"справжнього» фруктового соку або фруктів, з яких можна робити сік.
У харчовому відношенні фруктові соки, вичавлені з фруктів, що містять всі
харчові речовини, які присутні у фруктах, за винятком харчових
волокон. Найважливішими джерелами є цитрусові, такі, як
апельсин, лимон і грейпфрут.
Також прийнято вживати яблучний та виноградний сік, а в Європі
популярні ще й фруктові нектари, як, наприклад, нектари з абрикосів,
груш і персиків. Фруктові соки є хорошим джерелом вітаміну С,
і якщо їх дають під час прийому їжі, вони покращують біологічну
доступність негемного заліза, що міститься в рослинній їжі. Тим
не менш важливо обмежувати обсяг споживання соків, щоб не заважати
споживання грудного молока і не перешкоджати різноманітності їжі.
Крім того, фруктові соки містять глюкозу, фруктозу, сахарозу та
інші цукри, які, завдяки своїй кислотності, можуть викликати
карієс і ерозії зубів.
У деяких категоріях населення існує думка, що фруктовий сік
не слід давати грудним дітям, так як в ньому занадто багато кислоти, і
замість нього дають чай. Дійсно, у деяких фруктових соків дуже
низький показник рН, але немає ніяких логічних підстав для того, щоб
уникати введення їх в раціон харчування грудних дітей або рекомендувати
замість них чай. Показник рН шлунка близький до одиниці (дуже висока
кислотність), і тому фруктові соки з їхньою кислотністю не надають
ніякого негативного дії.
Однак тривогу викликає надмірне споживання так званих фруктових
соків, що містять штучні підсолоджувачі і прості вуглеводи крім
глюкози, сахарози і фруктози. Напої, що містять цукрові спирти,
такі, як маніт і сорбіт, у деяких дітей можуть викликати пронос
(25, 26).
Мед
Мед може містити спори Clostridium botulinum - речовина, що викликає
ботулізм. Оскільки в шлунково-кишковому тракті грудних дітей
міститься недостатньо кислоти для знищення цих спір, не слід
давати грудним дітям меду, інакше вони можуть захворіти цією хворобою.
Чай
На всій території Європейського регіону чай є популярним
напоєм, але не рекомендується для грудних дітей і дітей раннього
віку. Чай містить таннины та інші сполуки, які пов'язують
залізо та інші мінерали, тим самим знижуючи їх біологічну
доступність. Крім того, часто в чай додають цукор, а це збільшує
ризик карієсу зубів. Цукор, споживаний з чаєм, також може приглушити
апетит і перешкодити споживання більш поживної їжі.
Трав'яні чаї
У багатьох країнах Західної Європи зростає тенденція до вживання
«натуральних» речовин та альтернативних лікарських засобів, і це
призвело до поширення вживання трав'яних настоїв для дітей.
Однак внаслідок малих розмірів тіла і швидких темпів фізичного
розвитку грудні діти потенційно менш захищені, ніж дорослі, від
фармакологічних ефектів деяких хімічних речовин, присутніх
у трав'яних чаях. Трав'яні чаї, такі, як чай з ромашки, можуть
надавати таке ж негативне дію на всмоктування негемного
заліза, що й інші чаї, в тому числі зелений чай (27). Крім того,
відчувається недостатність наукових даних, які підтверджували б
безпека різних трав і трав'яних чаїв для грудних дітей.
Вегетаріанське харчування
Вегетаріанські раціони харчування в різній мірі виключають продукти
тваринного походження. Головним пунктом, що викликає стурбованість
щодо вегетаріанських раціонів харчування, є невеликий, але
істотний ризик недостатності харчових речовин. Сюди входить
недостатність заліза, цинку, рибофлавіну, вітаміну В12, вітаміну D і
кальцію (особливо у веганів - осіб, що дотримуються особливо суворої
вегетаріанської дієти) та недостатнє споживання енергії. Найбільш
виражені ці дефіцити у тих, хто має підвищені потреби в
енергії, - це немовлята, діти більш старшого віку і вагітні
і годуючі жінки. Хоча включення продуктів тваринного походження не
гарантує достатності раціону харчування, легше підібрати
збалансований раціон з продуктами тваринного походження, ніж без
них. М'ясо і риба є важливими джерелами білків, легко
всмоктуваного гемного заліза, цинку, тіаміну, рибофлавіну, ніацину та
вітамінів А і В12. У вегетаріанському ж раціоні харчування ці поживні
речовини повинні надходити з інших джерел.
Яйце, сир і молоко є джерелами повноцінних білків, а також
вітамінів групи В і кальцію. Якщо в раціонах харчування для прикорму не буде продуктів тваринного походження (а значить і
молока), можуть виникнути проблеми, особливо в заключний період
грудного віку та на початку раннього дитячого віку, коли може
бути мало грудного молока. Такі раціони харчування ґрунтуються
виключно на рослинних білках, а єдиний рослинний
білок, що наближається за якістю до тваринного білка, що надходить з соєю.
Якщо ж соя приготовлена неправильно, годування нею в грудному віці
може мати негативні ефекти внаслідок високого вмісту в ній
фітоестрогенів та антинутриентов, таких, як фитат. Це також може
викликати антигенні реакції і послужити причиною ентеропатії, подібною з
целіакію та непереносимістю білків коров'ячого молока. Білки в строго
вегетаріанському раціоні харчування повинні представляти собою повноцінну
суміш рослинних білків, таких, як білки бобових, уживаних
разом з пшеницею, або рису з сочевицею. Для дорослих білків з двох
або більше груп рослинної їжі, вживаних щодня, буде,
мабуть, досить. Але для дітей, і особливо для дітей у віці від 6
до 24 місяців, кожен прийом їжі по можливості повинен включати два
додаткові джерела рослинних білків.
Строго вегетаріанські раціони харчування (тобто без будь-яких джерел
тварин білків і особливо без молока) можуть надавати особливо
серйозне негативний вплив на розвиток немовляти, і
тому необхідно від них відмовлятися. Прикладами є жорстко
обмежені макробиотические дієти (строгий вегетаріанський режим
поєднанні з прихильністю до натуральної органічної їжі,
особливості до хлібним злакам), які пов'язані з ризиком
недостатності харчових речовин і пов'язані з білково - калорійною
недостатністю, рахітом, затримкою фізичного і психомоторного
розвитку в грудних дітей та дітей раннього віку (28, 29). У період
введення прикорму такі раціони харчування не рекомендуються (30).
Деякі практичні рекомендації щодо приготування їжі
Їжа з сімейного столу
Домашня їжа зазвичай служить здоровою основою для введення прикорму, тому її вживання всіляко заохочується. Хорошим
початком для введення прикорму є використання суміші
сімейних страв, в основі якої лежить основна їжа (наприклад, хліб,
картоплю, рис або гречана крупа). Можна використовувати самі різні
домашні продукти. Більшість з них необхідно розм'якшити
термообробкою, а потім розім'яти, перетворити в пюре або порубати. При
приготуванні пюре може виникнути необхідність додати невелику
кількість грудного молока або охолодженої кип'яченої води, але так, щоб
їжа не стала занадто розведеної і не втратила своєї харчової
щільності. Їжа перехідного періоду повинна бути відносно ніжною на
смак і не сильно приправленою сіллю або цукром. Слід додавати
лише мінімальна кількість цукру в кислі фрукти, щоб поліпшити їх
смакові якості. Якщо додавати в їжу і питво немовляти
непотрібне додаткове кількість цукру, це може виробити у нього
перевагу до солодкої їжі в більш старшому віці, що буде
негативно позначатися на здоров'я зубів і загальний стан здоров'я
(див. главу 11).
В ідеалі грудні діти повинні харчуватися тим же, чим живиться вся сім'я.
Їжа, яку вони отримують, має бути приготована по можливості без
додавання цукру або солі. Необхідно уникати дуже солоної їжі,
такий, як мариновані овочі і солоні м'ясні продукти. Потрібно відкласти
деяку порцію сімейної їжі для немовляти, а потім класти
смакові добавки (такі, як сіль спеції) для решти родини.
Як вже говорилося вище, деякі продукти для прикорму мають
низьку енергетичну і харчову щільність або можуть бути об'ємними і
в'язкими, внаслідок чого дитині важко їх їсти. І навпаки, рідкі каші і
супи, які дитина може їсти легко, неможливо з'їсти в таких
обсягах, яких було б достатньо для задоволення харчових
потреб немовляти. Для того щоб поліпшити поживні
властивості та підвищити енергетичну щільність каш та інших об'ємних
страв, особам, які здійснюють догляд за дитиною, необхідно:
-
готувати з використанням меншої кількості води і робити більш густу кашу;
-
замінювати більшу частину води (або всю воду) грудним молоком або молочною сумішшю;
-
присмачувати густу кашу додаванням, наприклад, сухого молока,
рослинного масла або жиру (не більше однієї чайної ложки на 100 м,
щоб не додати зайвого), але обмежувати використання цукру,
який не так насичений енергією, як рослинні олії та жири;
-
додавати багаті мікронутрієнтів фрукти та овочі;
-
додавати трохи багатого білками продукту, такого, як кефір, яйце, печінка, м'ясо, чи риба.
Особи, які здійснюють догляд за дитиною, повинні вибирати підходящі
продукти і готувати їх таким чином, щоб максимально підвищити їх
харчову цінність. У всіх осіб, які здійснюють догляд за дитиною, повинні
бути методичні рекомендації щодо годівлі, допомагають їм
дізнатися, що і як потрібно давати їх дітям. Як і у випадку з грудним
вигодовуванням, просвіта з питань годування грудних дітей слід
починати у школі, воно повинно бути включене в заняття з допологової
підготовці матерів і проводитися також після народження дитини, а
проводити його мають медичні працівники первинної ланки
охорони здоров'я, включаючи патронажних медсестер.
Дитячі поживні суміші промислового виробництва
Дитячі поживні суміші промислового виробництва можуть бути вельми
зручні, але часто вони дорого коштують і можуть не давати ніяких
аліментарних переваг порівняно з правильно приготовленими
стравами з сімейного столу, якщо не рахувати випадків, коли існує
особлива необхідність у збагаченні мікронутрієнтів. Навіть якщо особи,
здійснюють догляд за дитиною, вирішать годувати його дитячими
поживними сумішами промислового виробництва, все одно потрібно давати
і їжу домашнього приготування, щоб привчити дитину до більшої
різноманітністю смакових відчуттів і структур.
Керівні працівники, відповідальні за прийняття рішень, повинні
звернутися до рекомендацій Комісії Codex Alimentarius (31) -
спільного доповіді ВООЗ і ФАО, в якому визначені нормативи по
складу дитячих поживних сумішей промислового виробництва. Багато
країни з перехідною економікою представляють собою нові ринки для
компаній-виробників дитячих поживних сумішей, і в деяких з
них немає коштів для регулювання збуту, якості і складу випускаються
промисловістю дитячих поживних сумішей. Хоча ці суміші популярні у
батьків, тому що їх можна швидко, легко і зручно приготувати, ці
переваги потрібно оцінювати з точки зору відносної вартості,
яка для малозабезпечених сімей може бути непомірно високою.
Література
1. SHEPPARD, JJ &MYSAK, E.D. Ontogeny of infantile oral reflexes
and emerging chewing. Child development, 55: 831-843 (1984).
2. STEVENSON, R.D. & ALLAIRE, J.H. The development of normal
feeding and swallowing. Pediatric clinics of North America, 38:
1439-1453 (1991).
3. MILLA, P.J. Feeding, tasting, and sucking. In: Pediatric
gastrointestinal disease. Vol. 1. Philadelphia, B.C. Decker, 1991, pp.
217-223.
4. DE VIZIA, B. ET AL. Digestibility of starches in infants and children. Journal of pediatrics, 86: 50-55 (1975).
5. FOMON, S.J. Water and renal solute load. In: Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. St Louis, MO, Mosby, 1993.
6. LUTTER, C. Recommended length of exclusive breastfeeding, age of
introduction of complementary foods and the weanling dilemma. Geneva,
World Health Organization, 1992 (document WHO/DVD/ EDP/92.5).
7. Complementary feeding of young children in developing countries: a
review of current scientific knowledge. Geneva, World Health
Organization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).
8. Feeding of young children: starting points for advice on feeding of
children aged 0-4 years. The Hague, Health Care and Inspectorate
Nutrition Centre, 1999.
9. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Working Group on Breastfeeding.
Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 100: 1035 - 1039
(1997).
10. COHEN, R.J. ET AL. Effects of age of introduction of complementary
foods on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a
randomised intervention study in Honduras. Lancet, 344: 288-293 (1994).
11. COHEN, R.J. ET AL. Determinants of growth from birth to 12 months
among breast-fed Honduran infants in relation to age of introduction of
complementary foods. Pediatrics, 96: 504-510 (1995).
12. WHO WORKING GROUP ON INFANT GROWTH. An evaluation of infant growth.
A summary of analyses performed in preparation for the WHO Expert
Committee on Physical Status: the use and interpretation of
anthropometry. Geneva, World Health Organization, 1994 (document
WHO/NUT/94.8).
13. DEWEY, K.G. ET AL. Age of introduction of complementary foods and
growth of term, low birth weight breast-fed infants: a randomised
intervention study in Honduras. American journal of clinical nutrition,
69: 679-686 (1999).
14. WEAVER, L.T. Feeding the weanling in the developing world: problems
and solutions. International journal of sciences and food nutrition,
45: 127-134 (1994).
15. WALKER, A.F & PAVITT, F. Energy density of Third World weaning
foods. British Nutrition Foundation nutrition bulletin, 14: 88-101
(1989).
16. BIRCH, L. Development of food acceptance patterns in the first
years of life. Proceedings of the Nutrition Society, 57: 617-624
(1998).
17. SULLIVAN, SA & BIRCH, L.L. Infant dietary experience and acceptance of solid foods. Pediatrics, 93: 271-277 (1994).
18. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Weaning and the weaning diet.
Report of the Working Group on the Weaning Diet of the Committee on
Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1994
(Report on Health and Social Subjects, No. 45).
19. Complementary feeding. Family foods for breastfed children. Geneva,
World Health Organization, 2000 (document WHO/NHD/00.1;
WHO/FCH/CAH/00.6).
20. ALLEN, L.H. Nutritional influences on linear growth: a general
review. European journal of clinical nutrition, 48 (Suppl. 1): S75-S89
(1994).
21. GOLDEN, M.H.N. Is complete catch-up possible for stunted
malnourished children? European journal of clinical nutrition, 48
(Suppl. 1): S58-S71 (1994).
22. MACFARLANE, G.T. & CUMMINGS, J.H. Probiotics and prebiotics:
can regulating the activities of intestinal bacteria benefit health?
British medical journal, 318: 999-1003 (1999).
23. SAAVEDRA, J. Probiotics and infectious diarrhea. American journal of gastroenterology, 95 (Suppl. 1): S16-S18 (2000).
24. KOMAI, M. & NANNO, M. Intestinal microflora and longevity. In:
Nakazawa, Y. & Hosono, A. Functions of fermented milk. London,
Elsevier Applied Science, 1992, p.343.
25. LIFSHITZ, F. & AMENT, M.E. Role of juice carbohydrate
malabsorption in chronic non-specific diarrhoea in children. Journal of
pediatrics, 120: 825-829 (1992).
26. HOURIHANE, J.O. & ROLLES, CJ Morbidity from excessive intake
of high energy fluids: the "squash drinking syndrome". Archives of
disease in childhood, 72: 141-143 (1995).
27. AHMAD, N. & MUKHTAR, H. Green tea polyphenols and cancer:
biologic mechanisms and practical implications. Nutrition reviews, 57:
78 - 83 (1999).
28. DAGNELIE, P.C. ET AL. Nutritional status of infants aged 4-18
months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a
population-based mixed longitudinal study. II. Growth and psychomotor
development. European journal of clinical nutrition, 43: 325-338
(1989).
29. TRUESDELL, D.D. & ACOSTA, P.B. Feeding the vegan and infant
child. Journal of the American Dietetic Association, 85: 837-840
(1985).
30. JACOBS, C. & DWYER, J.T. Vegetarian children: appropriate and
inappropriate diets. American journal of clinical nutrition, 48: 811-
818 (1988).
31. JOINT FAO/WHO CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION. Codex alimentarius.
Rome, Food and Agriculture Organization of the United Nations, 1992.
за матеріалами сайту http://www.mariamm.ru/
Вгору...
|
